ALL’ON.LE CONSIGLIO DELL’ORDINE DEGLI AVVOCATI DI _______________________________________
                                             g
Il/La sottoscritto/a _______________________________________   __________________________________
                             (cognome)                                        (nome)
                                 CHIEDE DI ESSERE AMMESSO
                             AL PATROCINIO A SPESE DELLO STATO
                              D.P.R. N. 115 del 30 maggio 2002
Ai sensi dell’art. 46 D.P.R. 445/2000 (legge sull’autocertificazione) dichiara sotto la
propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di
falsa dichiarazione:
    • di essere nato a _________________________________________     il ___________________________
    • di avere il seguente codice fiscale _____________________________________________________
    • di essere residente in ____________________________________ CAP. _________ Prov. _______
    Via/Piazza __________________________________________      tel. ______________________________
    • che il proprio nucleo familiare è così composto:
CONIUGE: _________________________ ______________________________
                 (cognome)                    (nome)
nato a ________________________________ il ________________________
Codice fiscale: __________________________________________________
PROLE: ___________________________ ______________________________
                  (cognome)                    (nome)
nato a ________________________________ il ________________________
Codice fiscale: __________________________________________________
PROLE: ___________________________ ______________________________
                 (cognome)                     (nome)
nato a ________________________________ il _______________________
Codice fiscale: _________________________________________________
PROLE: ___________________________ ______________________________
              (cognome)                       (nome)
nato a ________________________________ il ________________________
Codice fiscale: __________________________________________________
CONVIVENTE: ___________________________ _________________________
                    (cognome)                    (nome)
nato a ________________________________ il _________________________
Codice fiscale: ___________________________________________________
FAMILIARI CONVIVENTI: ______________________ _____________________
                              (cognome)                   (nome)
nato a ________________________________ il __________________________
Codice fiscale: ____________________________________________________
FAMILIARI CONVIVENTI: ________________________ ___________________
                               (cognome)                 (nome)
nato a ________________________________ il __________________________
Codice fiscale: ____________________________________________________
   • di avere in corso il seguente GIUDIZIO:
       _________________________________________________________________________________________
       _________________________________________________________________________________________
       _________________________________________________________________________________________
   • di voler instaurare e/o resistere al procedimento infra specificato __________________
       __________________________________________________________________________ fondato sui
       seguenti motivi: _______________________________________________________________________
       _________________________________________________________________________________________
       _________________________________________________________________________________________
   • che in caso di accettazione dell’istanza venga nominato il seguente AVVOCATO
       ____________________________________________ iscritto al Consiglio dell’ Ordine degli
       Avvocati di ___________________________________________ ed inserito nell’elenco
     • che in caso di accettazione dell’istanza, non intendendo avvalersi della facoltà di
         nomina     di    cui   sopra,    il   Consiglio   dell’Ordine  degli   Avvocati     di
         _________________________________ vorrà designare un Avvocato inserito nell’elenco.
lì, ________________
                                               FIRMA
                                   _____________________________
Il sottoscritto, inoltre, si impegna a comunicare entro 30 (trenta) giorni dalla scadenza
del termine di un anno, a far tempo dalla data di presentazione dell’istanza o della
comunicazione precedente e fino a che il procedimento non sia definito, le eventuali
variazioni dei limiti di reddito, verificatesi nell’anno precedente, rilevanti ai fini
dell’ammissione al patrocinio a spese dello Stato.
                                               FIRMA
                                   _____________________________
                        IL SOTTOSCRITTO ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI:
     • AUTOCERTIFICAZIONE attestante la sussistenza delle condizioni di reddito previste
         per l’ammissione al patrocinio a spese dello Stato;
     • FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA’.